威院病人餵食哽喉離世 院方承認系統出錯

威爾斯親王醫院公布一宗醫療風險警示事件，一名54歲患認知障礙症及曾中風男病人，入院後因系統預設膳食失誤，獲派正常餐而非糊餐，餵食時哽喉心臟停頓，同日深夜離世。院方已致歉並成立委員會調查。

威爾斯親王醫院今日（九月十八日）公布一宗醫療風險警示事件，一名54歲男病人於九月十六日因精神狀態轉差經救護車送院，獲安排入住內科病房，其後在餵食期間哽喉及心臟停頓，同日深夜離世。該病人患有認知障礙症、曾經中風，需進食糊餐。

初步調查顯示，病人入院時未有攜帶身分證明文件，院方為其登記「虛擬身分號碼」。醫生按臨床情況指示護士安排病人可耐受進食，但醫院的營養及膳食管理系統會將使用「虛擬身分號碼」的病人預設為正常餐。病房護士當時未完成檢視病人過往的膳食紀錄以調整飲食指示，故病人當晚獲分派正常晚餐。

傍晚約六時四十分，病人服務助理開始為病人餵食正常晚餐後，發現病人不適，隨即停止餵食及向護士求助。護士檢查發現病人血含氧量下降，召喚當值醫護為病人吸痰及供氧，其後亦召喚耳鼻喉科及深切治療科醫生為病人取出氣道阻塞物。其間病人一度心臟停頓，情況持續惡化，於當日深夜離世。

院方事後檢視病人病史，發現病人離世前因自身疾病需經常住院，言語治療師評估後證實病人有吞嚥障礙，獲建議進食糊餐。院方對病人離世感到非常難過，已約見家屬解釋事件及致歉，並提供適切協助。

院方已採取即時措施，包括提醒醫護人員為病人安排膳食前必須詳細評估臨床情況及飲食指示，並檢視系統的飯餐設定。涉事護士和病人服務助理已暫時調離臨床崗位。院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處報告，並成立根源分析委員會詳細調查，八星期內完成報告及提出改善建議。有關個案已轉交死因裁判官跟進。