威院病人食錯餐窒息亡 院方致歉調查
一名54歲患認知障礙症及中風病史的男病人,在威爾斯親王醫院因獲錯送普通餐而非其所需的糊餐,導致鯁喉窒息死亡。院方已將事件列為警示事件,成立根源分析委員會調查,並向家屬致歉。
一名54歲患認知障礙症及中風病史的男病人,在威爾斯親王醫院因獲錯送普通餐而非其所需的糊餐,導致鯁喉窒息死亡。公共衞生當局周五公布,沙田這間公立醫院已將事件列為警示事件,並展開根源調查,探究系統及人為失誤如何導致膳食混淆。
據初步調查,該病人於9月16日上午因精神狀態轉差,由救護車送到醫院急症室,其後轉往普通內科病房。由於病人入院時沒有身份證明文件,院方為他生成臨時「虛擬身份識別碼」作初步登記。雖然主診醫生根據其情況發出「按耐受程度飲食」的醫囑,但醫院的電子膳食及餐飲管理系統,預設向使用虛擬身份識別碼登記的病人分配普通餐。加上一名護理人員未有仔細查閱病人的過往病歷,未能發現其吞嚥困難及言語治療師曾建議進食糊餐,令預設的普通餐訂單未被調整。
悲劇發生於當晚約6時40分,一名病人服務助理協助病人用膳時,發現病人情況有異,立即停止餵食並尋求病房護士協助。護士檢查後發現病人血氧飽和度急劇下降,醫療團隊隨即提供氧氣並嘗試抽吸以暢通氣道。耳鼻喉科及深切治療部專家被召喚,為病人取出喉嚨內的異物。急救期間,病人出現心臟停頓,維生指數持續惡化,最終搶救無效,於當晚深夜證實死亡。
醫院管理層對病人離世深感悲痛,並在會見家屬解釋事件經過時,致以誠摯歉意及慰問。院方承諾與家屬保持密切聯繫,提供持續協助。即時補救措施已展開,包括提醒臨床人員在病人進食前,嚴格覆核其臨床狀況及膳食史。醫院亦正檢討餐飲系統的預設餐膳設定。
涉事的護士及病人服務助理已被暫時調離臨床職務,等候調查結果。院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處報告,並將個案轉交死因裁判官。由將軍澳醫院及靈實醫院行政總監袁家兒醫生擔任主席的獨立根源分析委員會,聯同臨床、護理及風險管理專家,將調查事件,預計八星期內提交報告及建議。